Concernant le remboursement des prestations médicales, la Sécurité Sociale doit faire face à bien des contraintes. Afin d’alléger ce poids et garantir une couverture sociale suffisante, il a donc été mis en place les complémentaires santé obligatoire en entreprise.
L’une des prestations qui le plus souvent mis en avant concerne les dépassements d’honoraires. Si votre santé nécessite de faire appel régulièrement à des spécialistes, vous êtes bien confrontés au problème. Et vous aurez besoin d’une mutuelle dédiée pour ne pas avoir à assumer ces frais !
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Les dépassement d’honoraires : comment ça marche ?
Avant toute chose, nous pouvons nous poser question qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ? Il s’agit de toute somme supplémentaire au tarif conventionnel fixé par l’Assurance Maladie. Il détermine le montant d’une consultation ou d’un acte médical.
Ce dépassement d’honoraires existe depuis 1980 étés mis en place par Raymond Barre. Il devait assurer un revenu suffisant aux praticiens sans pour autant alourdir la dette de santé.
Pour savoir si un docteur, quel que soit sa spécialité, pratique dépassements d’honoraires, il suffit de savoir à quel secteur est-il conventionné. Il en existe 3.
La convention de secteur 1 correspond à l’application sans discernement du tarif conventionnel de sécurité sociale. En d’autres termes, votre praticien ne cherchera pas « à gonfler ces tarifs ». Il se contentera de suivre les directives fixées par la CPAM.
La convention de secteur 2 est une convention à honoraires libres. Tout médecin concerné par ce secteur peut donc augmenter ses tarifs et se retrouvera, pas la force des choses, supérieur au tarif conventionnel. Néanmoins ce dépassement se font sur recommandation de l’Ordre des médecins pour éviter tout abus.
Enfin il existe le secteur 3, dans lequel se retrouvent les médecins dits « non conventionnés ». Ils sont absolument et totalement libres de pratiquer le tarif qu’ils veulent, sans se fonder sur quelque recommandation que ce soit. Il faut savoir que dans ce cas-là, les remboursements sont minimes.
Mais nous parlons de remboursement, comment fonctionne-t-il ? Afin de tempérer le recours systématique des consultations, ordonnance, et autres prestations médicales, la Sécurité Sociale ne rembourse qu’à hauteur de 70 % du tarif conventionnel. À cela, il y a également 1€ de participation forfaitaire.
Pourquoi payer plus cher ?
L’autre question que nous sommes en droit de nous poser, et tout simplement de savoir pourquoi il existe des dépassements d’honoraires. La réponse ne se trouve pas dans la consultation ou la pratique médicale, mais il viendrait tout simplement du poids de certains coûts fixes assumer par le docteur.
En effet, lorsque les praticiens se trouvent dans des grandes villes, nous pouvons déjà dire à coup sûr qu’ils auront des loyers ainsi que des taxes professionnelles bien plus élevées que leurs collègues agissant dans un tissu urbain, voire rural moins dense.
L’autre explication bien tout simplement du fait que le remboursement ne prend en charge l’investissement nécessaire dans la réalisation d’un acte médical pour certaines spécialités. Un radiologue, un stomatologue auront besoin de faire de gros investissements pour réaliser leurs prestations.
Il faut savoir également que dans des cas très rares, il existe des dépassements d’honoraires pour le secteur 1. Ça concerne principalement les médecins généralistes en cas de visite à domicile ou à des heures tardives.
Tous égaux devant les dépassements d’honoraire ?
Même si le dépassement peut être minime certaines spécialités sont connues et reconnues pour pratiquer des dépassements d’honoraires élevés. Voici une liste regroupant les 10 spécialités pratiquant les plus forts taux de dépassement :
- gynécologue
- gériatre
- neuropsychiatre
- stomatologue
- obstétricien
- dermatologue
- pédiatre–chirurgien (sans faire de distinction de spécialités)
Certains peuvent se justifier par le niveau de spécificité demandée par leur profession. Mais au-delà de la spécialité, la localisation joue également un rôle important. Comme nous l’avons déjà expliqué plus précédemment, les grandes agglomérations tirent le tarif vers le haut.
Voici le top 4 des régions pratiquants les dépassements les plus importants :
- Paris intra-muros
- le Rhône
- les Yvelines
- le Haut-Rhin
Dans le même temps, voici les 3 régions cette pratique et la moins fréquente : le Cantal, l’Aveyron, ainsi que la Creuse. Cette disparité entre les régions s’expliquait tout simplement par la concentration plus ou moins importante de médecins conventionnés du secteur 2 ou non.
Pour schématiser la répartition des zones où les dépassements d’honoraires sont les plus fréquents et les plus élevés, il suffit de tracer une diagonale allant de la Normandie jusqu’à l’Hérault. Toutes les régions se trouvant au nord de cette diagonale allant du nord-ouest au sud-est se trouvent dans la zone la plus impactée.
Comment éviter les dépassements d’honoraires ?
Même si vous trouvez « dans la mauvaise partie de la carte », sachez qu’il est tout à fait possible de trouver des professionnels de santé conventionné secteur 1. Pour cela, il était mis en place un annuaire santé sur le site www.ameli.fr . Vous pouvez faire des recherches multicritères pour trouver les spécialistes, leur localisation géographique, le secteur conventionné dont ils dépendent etc.
Si malgré tout vous préférait faire appel à un spécialiste du secteur 2 ou surtout non-conventionnés, rien ne vous empêche de négocier le tarif de la prestation. Un médecin reste humain, il peut donc comprendre une souffrance financière et faire preuve d’un geste « commercial ».
Sachez également que pour toute tarification dépassant 70 €, un devis doit être obligatoirement établi tout en mentionnant la base de remboursement de la sécurité sociale (ce qu’on appelle la BRSS) ainsi que le montant du dépassement. Ne vous empêche de faire jouer la concurrence munie de ces devis.
Afin de réduire la facture, il existe également 2 possibilités. La première est tout simplement de réaliser ces actes médicaux dans un hôpital et plus précisément dans un CHU (centre hospitalier universitaire). Les praticiens sont tous de bon niveau et encadre les étudiants s’occupant de vous.
Lorsque vous souscrivez une complémentaire santé, n’hésitez pas à demander à votre organisme assureur s’il peut vous conseiller un réseau de soins. Il peut négocier avec des médecins généralistes et spécialistes des prestations en contrepartie de l’envoi de leurs clients souscripteurs.
Lors de votre recherche mutuelle, n’hésitez pas à mettre en avant comme critère le dépassement d’honoraires. Privilégier les formules prenant charge au moins 150 % des frais. Ça veut dire que la prise en charge des honoraires se fera à hauteur de 50 % du BRSS.
Dernière astuce, qui est valable pour les personnes habitant dans les grandes villes, choisissez des mutuelles sans contrat responsable. Face à une concentration plus élevée de médecins conventionnés secteur 2, les organismes assureur seront donc plus enclins à offrir le meilleur remboursement par nécessité.
Qui plus est afin de réduire les écarts entre les différents secteurs, il a été mis en place le contrat d’aide aux soins (CAS). L’objectif est de modérer les dépassements d’honoraires et améliorer l’accès aux soins pour tous les assurés. Voici un tableau explicatif résumant l’objectif d’un tel contrat.
Un autre moyen très simple que vous pouvez utiliser afin d’éviter dépassements d’honoraires c’est tout simplement respecté le parcours de santé. En d’autres termes, passer d’abord par votre médecin traitant avant d’aller consulter un spécialiste. Le pouvoir magique de cette feuille appelée « ordonnance » vous évitera des surprises.
Tous ces indications vous permettront de trouver des praticiens pratiquant des tarifs raisonnables. Néanmoins il est tout à fait possible « par manque de concurrence » que certain médecin généraliste ou spécialiste alourdisse la note. Sachez qu’il est tout à fait possible de contester des dépassements d’honoraires qui pourraient vous sembler excessifs.
Pour cela il suffit de saisir le conseil départemental de l’ordre des médecins ou la direction locale de la CPAM pour entamer une procédure de conciliation. Ces 2 instances vous donneront donc des indications sur le montant des prestations et vous permettra de savoir s’il y a un abus ou non. Des sanctions peuvent être également prises à l’encontre du professionnel de santé.
Et le rôle des mutuelles dans tout ça ?
Mais avant tout pour se prémunir des dépassements d’honoraires, il faut tout d’abord faire le choix de la mutuelle correspondante à ses besoins et couvrant ces dépassements s’y sont nécessaires. Si vous avez des enfants (pour les soins dentaires), des lunettes, rendez-vous régulier chez des spécialistes (cardiologues, oncologue etc.) il est nécessaire de choisir un taux de remboursement élevé.
Il existe différents taux, allant de 100 % à 400 %. La base de calcul est toujours la même, les organismes assureur s’appuient soient sur le tarif conventionnel de la Sécurité aussi connue sous le nom de BR SS. Par exemple un taux à 200 % prendra donc en charge le double du tarif conventionnel.
N’oubliez pas que toute prise en charge plus important augmenteront votre cotisation annuelle.
Si vous souhaitez avoir une couverture maximale, il est tout à fait possible d’opter pour des mutuelles à frais réels. Elles prennent en compte le coût des prestations et non pas un barème de remboursement. Même s’ils sont à des tarifs plus élevés, elle ne flirte pas non plus avec l’indécence en termes de montants des cotisations.
Si vous prévoyez de souscrire à ce type de mutuelle, gardez bien en tête qu’en cas d’adhésion, les délais de carence sont les plus longs (entre 6 et 9 mois). Si vous avez donc la possibilité de l’anticiper, n’hésitez pas à le faire au plus tôt (ce qui peut être le cas pour les frais dentaires ou d’optique).
Les dépassements d’honoraires comme vous avez pu le constater ne sont pas le fruit du hasard. Ils correspondent le plus souvent au degré de spécialisation du praticien, à un investissement dans ses outils de travail et à une concertation par l’ordre des médecins.
Même s’il trouve une justification, rien ne vous empêche de comparer différents spécialistes afin de trouver un bon compromis entre son expertise et son cout.
Voici qui devrait vous suffire afin d’éviter le piège de facture trop salée et de prendre en charge votre santé le cœur léger.
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