COMPARATIF MUTUELLE SANTÉ : LES CRITÈRES POUR BIEN CHOISIR VOTRE ASSURANCE

Entre prises en charge, remboursements, forfaits hospitaliers, il n’est pas toujours facile de s’y retrouver dans les contrats de complémentaire santé. Il est indéniable qu’il est de plus en plus important de bénéficier d’une couverture santé en complément de son régime obligatoire qui prend de moins en moins en charge un certain nombre de dépenses.

Souscrire une mutuelle paraît indispensable quelque soit l’âge. Il existe un nombre important d’organismes sur le marché, proposant des offres dont les garanties ne sont pas toutes identiques.

C’est pourquoi avant toute souscription il est important de comprendre le fonctionnement d’une assurance santé de la prise en charge jusqu’à la phase de résiliation afin de faire un choix de formule en fonction des besoins et du budget en toute connaissance de cause.

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Comment fonctionne une mutuelle santé ?

Une mutuelle ou complémentaire santé est indispensable pour compléter les remboursements de la sécurité sociale qui deviennent de plus en plus insuffisants au fil des années.

Il n’est pas toujours évident de bien comprendre les différents niveaux de couverture et de s’y retrouver dans les différents éléments comme par exemple le tarif de convention, le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires ou encore les pourcentage de remboursement.

Le fonctionnement basique d’une mutuelle repose sur un mode de gouvernance démocratique basé sur la solidarité des cotisations. Ce sont les cotisations des adhérents qui permettent le financement de la couverture sociale complémentaire. Il faut savoir que le fonctionnement des mutuelles est encadré par la loi et le Code de la Mutualité. Ce cadre juridique fixe dans les détails les obligations des mutuelles et est régulièrement réformé pour s’adapter aux directives européennes.

Il existe plusieurs régimes qui vont différer selon la profession :

• la sécurité sociale pour les travailleurs salariés ;
• le RSI ou autre pour les TNS (travailleurs non salariés, artisans, commerçants) ;
• la MSA pour les salariés agricoles ;
• la sécurité sociale étudiante ;
• la sécurité sociale militaire ;
• etc…

Comment fonctionne une sur-mutuelle santé ?

La sur-mutuelle ou sur-complémentaire est une complémentaire santé qui vient compléter la mutuelle classique.

La sur-complémentaire s’attachera à rembourser les dépassements d’honoraires, les frais dentaires, notamment l’orthodontie, ou frais optiques lorsque la mutuelle n’en couvre qu’une partie. La sur-complémentaire santé est utile lorsque la mutuelle est insuffisante et qu’il n’est pas possible d’en changer.

Elle va permettre d’obtenir de meilleurs remboursements des dépenses. L’objectif de ce type de contrat est de renforcer les remboursements grâce à un troisième niveau. Le plus simple reste en effet le changement total d’assurance santé pour un contrat mieux adapté.

Dans le cas d’une adhésion à une sur-complémentaire santé, il faut bien faire attention lors de l’adhésion que le contrat proposé est bien celui d’une sur-complémentaire et non d’une complémentaire classique, et de bien prendre connaissance des délais de carence, courants dans ces types de contrats.

Les critères à prendre compte pour choisir la bonne mutuelle santé 

Afin de choisir la bonne couverture santé, il est nécessaire de commencer par faire un point sur les véritables besoins en matière de santé et qui nécessitent une couverture.

En fonction du bilan, il faut alors examiner les garanties proposées : quels sont les remboursements pour les garanties clés, telles que l’hospitalisation, la pharmacie et la médecine ? Il faut également vérifier les niveaux de remboursement des garanties (dentaire, optique…) et s’assurer de disposer d’une couverture suffisante face aux aléas (hospitalisation…).

Il existe également des garanties appelées garanties secondaires qui vont couvrir  par exemple tout ce qui concerne les médecines douces, les actes hors nomenclature ainsi que le forfait confort hospitalisation.

Vos besoins en matière de santé qui peuvent appeler des mutuelles spécialisées (dentaire, optique, auditif, etc…)

Pour choisir une bonne mutuelle, il est primordial d’évaluer les besoins en fonction de plusieurs critères tels que la situation familiale, l’âge des personnes à assurer, le budget, la situation géographique ou encore la situation professionnelle. Connaître ses besoins permet de choisir la garantie la mieux adaptée.

• La situation familiale 

La composition de la famille va en effet déterminer les besoins potentiels en terme de santé. Une personne seule ou un couple avec ou sans enfants n’opteront pas pour la même formule.

C’est pourquoi il faut vérifier la manière dont les garanties et packs optionnels sont présentés. Un pack peut par exemple proposer un forfait de remboursement pour chacun des membres de la famille adhérant au contrat ou bien un montant global tout bénéficiaires confondus ;

• L’âge des personnes à assurer 

C’est un critère important à prendre en compte car les besoins en terme de santé évoluent au fil du temps que ce soit pour les enfants ou pour les adultes. De plus, il est à noter que certains contrats n’assurent pas les personnes âgées de plus de 65 ans et prévoit en contrepartie, des contrats spécifiques pour séniors.

Ce type de contrat garantit des remboursements plus adaptés pour les postes comme l’optique, le dentaire, l’hospitalisation ainsi que les prestations de type cures thermales et prothèses auditives. L’âge est donc un critère de tarif à l’adhésion et les garanties de certaines mutuelles ou complémentaires santé peuvent être segmentées en fonction de l’âge de l’adhérent au contrat ;

• Le budget 

Les tarifs des remboursements des complémentaires de santé sont variables contrairement à ceux de la Sécurité Sociale qui sont fixés sur la base d’une nomenclature et une grille tarifaire unique. Les complémentaires santé d’entrée de gamme sont généralement efficaces pour les dépenses inattendues dans le cadre des hospitalisations.

En revanche, elles sont très limitées lorsqu’il s’agit de remboursements de frais d’optique ou dentaire. Dans les cas de problèmes de dentitions ou d’optique, il est préférable de choisir une mutuelle qui sera plus onéreuse mais qui présentera un meilleur niveau de couverture ;

• La situation géographique 

Le lieu de résidence peut effectivement avoir un impact sur le type de contrat souscrit. En effet, il y a des régions pour lesquelles le régime social et les tarifs appliqués sont différents de ceux du régime général de l’Assurance Maladie. Ceci est vrai pour le régime d’Alsace Moselle par exemple ou pour les frontaliers Suisse ;

• La situation professionnelle 

Selon le statut et le régime social d’appartenance, il est parfois intéressant de choisir une mutuelle en fonction de la profession. En effet, certaines professions présentent plus de risques que d’autres et peuvent ainsi avoir des incidences sur les dépenses de santé.

Pour choisir avec perspicacité le niveau de garantie adéquat, il est important d’analyser son comportement en tenant bien compte du respect ou non du parcours de soins coordonnés, de la fréquence des soins, du type de soins conventionnels ou non, et de leur tarif.

Après avoir déterminé le coût annuel réel après prise en charge de l’assurance maladie, c’est à dire en faisant le cumul du ticket modérateur, du forfait hospitalier le cas échéant et des éventuels dépassements, le montant obtenu doit être comparé au coût d’une complémentaire « basique ». En fonction de l’importance du ratio obtenu, il sera plus facile de déterminer à quel niveau de garanties souscrire.

Les prestations, couvertures mais aussi les exclusions de couverture, les délais de carence, les délais de remboursement, etc..

Une assurance complémentaire santé permet de bénéficier avant tout d’une meilleure couverture concernant les dépenses de soins. Elle vient généralement compléter le remboursement de base de l’assurance maladie ou encore financer certains actes non pris en charge. Cependant toutes les complémentaires n’offrent pas les mêmes niveaux de garanties.

Les Prestations

Les frais de soins sont partiellement pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Les assurances complémentaires interviennent pour compléter les remboursements en fonctions des garanties souscrites de manière à limiter ou supprimer totalement le reste à charge de l’assuré, ou dans le cadre de prise en charge de prestations non remboursées par l’organisme de sécurité sociale.

Les contrats d’assurance complémentaire peuvent prévoir des garanties allant au delà des minimas définis par le contrat responsable, notamment comme la prise en charge :

• du forfait journalier hospitalier facturé par les établissements médico-sociaux ;
• du supplément en chambre particulière ;
• des lentilles, de la chirurgie réfractive ;
• des frais de prothèses dentaires et d’orthopédie dentofaciale (ODF) au-delà du ticket modérateur, et des implants ;
• des frais d’orthopédie et de prothèses, au-delà du ticket modérateur ;
• des actes de prévention (comme par exemple les vaccins), de médecine douce, non pris en charge par le régime obligatoire ;
• d’un forfait pour les cures thermales…

D’autres vont proposer des prestations telles que :

• une prime de maternité ou un forfait naissance ;
• un forfait obsèques.

Au delà de la couverture, la plupart des assureurs offrent avant tout à leurs assurés l’accès à des réseaux de professionnels de santé essentiellement dans le domaine de l’optique, du dentaire et des audioprothèses. Le principal avantage de ces réseaux est de pouvoir bénéficier de prix négociés avec un engagement en terme de qualité de service rendus.

Au vu de la concurrence et grâce à l’émergence des nouvelles technologies, aujourd’hui les sociétés d’assurance offrent de plus en plus à leurs assurés de nombreux services d’information et d’accompagnement qui se présentent sous diverses formes :

• informations (pratiques, tarifaires et qualitatives) pour s’orienter dans le système de santé ;
• plates-formes de conseils santé et d’assistance téléphonique ;
• services personnalisés (coaching, soutien psychologique, analyse de devis…) ;
• dépliants d’information, espaces Internet dédiés à la prévention, réunions et conférences, etc.

Egalement des services d’assistance peuvent être proposés pour certains contrats d’assurance santé tels que :

• l’aide-ménagère ;
• le garde-malade ;
• la garde d’enfants ;
• le soutien scolaire ;
• la garde d’animaux ;
• le rapatriement.

Les couvertures

Lorsque les complémentaires santé effectuent leurs remboursements, elles se basent sur le Tarif de Convention (TC) que l’on appelle également Base de Remboursement (BR). Le TC, fixé par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, détermine un barème et un taux de remboursement par la Sécurité Sociale pour chaque acte médical.

Les consultations médicales ont un coût en général plus élevé que le TC. Ce surcoût constitue un dépassement d’honoraires qui n’est pas couvert par l’assurance maladie et reste donc à la charge du patient, en plus du ticket modérateur et de la franchise s’élevant à un euro. Si les garanties de la complémentaire santé souscrite le prévoient, la totalité ou une partie du dépassement d’honoraire sera pris en charge et remboursé.

Les exclusions de couverture

Dans les contrats de mutuelle santé, il peut y avoir des clauses prévoyant des cas particuliers dans lesquels le remboursement ne s’appliquera pas. Ces cas d’exclusions diffèrent en fonction du contrat signé et de l’offre proposée par la mutuelle.

En effet, selon la formule de mutuelle choisie, certaines dépenses peuvent ne pas bénéficier d’un remboursement de la part de l’organisme de mutuelle comme par exemple les séjours en maison de repos ou encore les interventions de type chirurgie esthétique dans la majorité des cas assimilées à une chirurgie de confort.

Sont également exclues toutes les dépenses de soins engendrées à la suite d’un comportement fautif de l’assuré. Les mutuelles se refusent de cautionner tout comportement irresponsable de la part de ses assurés.

De fait, des clauses d’exclusions ont été mises en place dans les contrats afin de ne pas garantir les préjudices subis à la suite des tentatives de suicide, des blessures liées à l’alcoolisme, de bagarres ou des accidents sous l’emprise d’un état alcoolique.

Les délais de carence

Le délai de carence, également appelé délai de stage ou délai d’attente, correspond à la période s’écoulant entre la signature d’un contrat de complémentaire santé et la date à laquelle les prestations de la complémentaire deviennent applicables. Il s’agit d’une période durant laquelle on ne peut bénéficier de l’ensemble des prestations de la mutuelle.

La mise en place de ces délais de carence a pour objectif principal d’éviter que les adhérents souscrivent à des contrats de mutuelle juste avant d’engager des frais médicaux déjà prévus.

Le délai de carence n’est pas régulé par le Code de la Mutualité et sa durée est laissée à l’appréciation des divers organismes de mutuelle, ce qui en fait un critère de choix important à prendre en compte avant toute souscription. Les délais de carence sont en général de l’ordre de un à trois mois pour la majorité des garanties.

Attention tout de même car cette période de latence peut aller jusqu’à neuf mois voire même un an dans quelques cas comme pour certains frais d’optique, de prothèses auditives ou dentaires. Il est à noter que les complémentaires santé qui mettent en place des délais de carence importants sont en général celles qui proposent les meilleures garanties.

Les délais de remboursement

Lorsque l’on souscrit à une nouvelle mutuelle, il y a un aspect à ne pas négliger : le délai de remboursement des frais de santé. En effet, certaines mutuelles remboursent les dépensent de santé très rapidement, d’autres beaucoup moins.

Dans le processus de remboursement des frais de santé, le remboursement de la Sécurité Sociale intervient en premier lieu et généralement dans un délai de cinq jours après la transmission de la feuille de soin. Grâce au système de télétransmission par le biais de la carte Vitale, les gains de temps sont devenus importants.

En deuxième lieu, intervient le remboursement de la part mutuelle. S’il s’agit du remboursement du ticket modérateur, le remboursement de la part mutuelle passe d’abord par l’Assurance Maladie. Le décompte de la Sécurité Sociale est alors transmis à l’organisme de mutuelle qui assure le remboursement complémentaire sous forme de virement bancaire ou par chèque.

Pour éviter les délais supplémentaires, il faut s’assurer que le contrat de mutuelle est bien déclaré auprès de la Sécurité sociale. Lorsque le remboursement concerne des frais particuliers qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale, comme par exemple certains soins dentaires, les consultations d’ostéopathe ou diététicien, la facture doit être directement transmise auprès de l’organisme de mutuelle.

Dans tous les cas et quelques soient les garanties choisies, les remboursements sont effectués dans un délai approximatif allant de cinq à quinze jours.

Comprendre les garanties et formules de remboursement

Bien comprendre et bien choisir son assurance santé suppose de pouvoir être en mesure de décrypter et de bien comprendre les niveaux de garantie proposés. Pour beaucoup d’assurés, les formules de remboursement usitées par les complémentaires santé restent incompréhensibles.

Entre les garanties formulées en pourcentage et celles en euros, il reste difficile de pouvoir s’y retrouver. Attention, avoir un remboursement à hauteur de 100% de la part de son organisme de mutuelle ne signifie pas forcément que l’assuré n’aura rien à débourser, et pour cause les bases de remboursements fixées par l’Assurance Maladie.

En effet, le tarif conventionnel appliqué par l’assurance Maladie reste parfois bien loin des prix réellement supportés par les assurés, sauf pour le cas des médicaments remboursés par la Sécurité Sociale et pour les professionnels de santé de secteur 1, dont les tarifs sont fixés par l’Etat.

C’est la raison pour laquelle certaines assurances font état de remboursements supérieurs à 100% pouvant atteindre parfois les 300%, soit le triple du tarif de la Sécurité Sociale.

Les remboursements de certains postes de santé, notamment comme l’optique et le dentaire, sont quant à eux parfois exprimés en valeurs et non en pourcentage. Ceci concerne les actes et les soins qui ne sont pas ou très peu remboursés par l’Assurance Maladie et pour lesquels l’organisme complémentaire propose un bon niveau de couverture à ses adhérents.

Si pour un acte médical particulier, la complémentaire santé propose un remboursement s’élevant 200 euros, cela signifie que la mutuelle remboursera à hauteur maximale de 200 euros en plus de la prise en charge de l’organisme d’Assurance Maladie.

Contrat responsable ou non responsable ?

Aujourd’hui, en France, la majorité des contrats de complémentaire santé sont dits responsables et respectent l’ensemble des mesures liées au parcours de soins coordonnées autour du médecin traitant. Ils ont vu le jour en 2005 avec la loi n° 2004-810 du 13 août 2004.

Ces contrats ne présent aucune sélection médicale à la souscription et leur tarif n’évolue pas en fonction de l’état de santé de la personne.

Une mutuelle est «responsable» lorsque le contrat vise à maîtriser les dépenses d’assurance maladie. Le choix de mettre en place ce type de contrat responsable a pour objectif de responsabiliser les assurés en leur imposant un parcours de soins coordonnés mis en place par l’Assurance maladie.

La mutuelle établit ainsi des limites de remboursements pour éviter la dérive des tarifs de la santé et les dépassements d’honoraires. Afin qu’un contrat soit qualifié de contrat solidaire, celui-ci doit répondre à certaines conditions définies par la Sécurité Sociale listées ci-dessous :

• Suivre le parcours de soins coordonnés ;
• Bénéficier de remboursements limités sur les médicaments et sur les consultations ;
• Supporter le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires ;
• Contribuer à la participation forfaitaire pour les consultations, soins ou encore la délivrance de médicaments.

Les mutuelles responsables proposent un ensemble de garanties minimum dans lequel on retrouve le remboursement du ticket modérateur pour tous les soins, sauf les médicaments à service médical rendu modéré ou faible, les cures thermales et l’homéopathie.

Le forfait journalier hospitalier est remboursé sans limite de jours d’hospitalisation, sauf dans les structures d’hébergement médico-sociales. Les soins dentaires sont pris en charge à hauteur d’au moins 125% du tarif de la Sécurité sociale.

Pour ce qui est des remboursements des praticiens qui n’adhèrent pas au contrat d’accès aux soins, ceux-ci sont plafonnés à hauteur de 100% du tarif de la Sécurité Sociale.

Enfin pour les lunettes, les mutuelles responsables prennent en charge au minimum entre 50 € et 200 € et au maximum entre 470 € et 850 €. Les montures sont remboursées jusqu’à 150 €, avec un équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction.

Aujourd’hui environ 96% des contrats d’assurance complémentaire sont des contrats de type « responsable ». Depuis l’application de la loi ANI, ces contrats sont désormais souscrits par tous les salariés du privé. Il y a cependant des adhérents qui sont titulaires de contrat de santé de type non responsable.

Ces contrats restent très minoritaires mais continuent à être proposés, notamment aux personnes souhaitant bénéficier d’une meilleure couverture et vont par conséquent prendre en charge :

• Les contributions forfaitaires ;
• Les majorations du ticket modérateur liées au non-respect du parcours de soins ;
• Les franchises médicales ;
• Les dépassements d’honoraires ;
• Toutes les dépenses de santé.

Ces contrats jugés « non responsables » présentent une contrepartie :

• Une augmentation de la taxe sur le contrat non responsable. En effet, pour ces contrats, la taxe spéciale sur les conventions d’assurances (TSCA) est de 14 %, au lieu de 7 % pour les autres mutuelles ;
• Un coût plus élevé des cotisations.

En résumé, les contrats d’assurances responsables inscrivent l’assuré dans une démarche de responsabilisation de sa consommation de santé. Cela induit à privilégier des médecins qui pratiquent de faibles dépassements d’honoraires et à respecter les exigences du parcours de soins.

Les contrats responsables sont moins taxés par l’Etat donc potentiellement plus économiques. Les contrats non responsables sont dégagées de ces contraintes et peuvent fournir une réponse parfaitement adaptée à tous les assurés qui souhaitent bénéficier de prises en charge élevées de leur santé ainsi que de leur confort.

Avec ou sans tiers payant ?

Le tiers payant est un dispositif qui permet dans la grande majorité des cas de dispenser des avances de frais à l’hôpital, en pharmacie, auprès des laboratoires, en radiologie, chez les opticiens et les dentistes agréés. C’est la mutuelle qui réglera directement les frais auprès du professionnel de santé.

Il existe deux modes de tiers payant différents:

• Le tiers payant intégral ou tiers payant total : le patient n’a aucun frais à payer au médecin lors d’une consultation ou à l’achat de médicaments ;
• Le tiers payant partiel : le patient doit s’acquitter du ticket modérateur et des participations forfaitaires prévues dans le cadre de certaines prestations de santé.

Lorsque le tiers payant est partiel, le ticket modérateur reste à la charge du patient. Celui-ci peut être remboursé par une mutuelle santé, en fonction des dispositions prévues par le contrat souscrit. Certaines complémentaires santé proposent également le tiers payant, dispensant alors l’assuré d’avancer les frais : ces mutuelles sont appelées des « mutuelles tiers payant ».

Le tiers payant est automatiquement appliqué pour les personnes bénéficiant de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’Aide médicale de l’État (AME) ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS).

Il est également accordé aux patients :

• atteints d’une affection de longue durée (ALD) ; 
• victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
• hospitalisés dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie.

Les personnes bénéficiant d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (cancer du sein, cancer colorectal…) ou de l’assurance maternité sont concernés par le tiers payant obligatoire. C’est également le cas pour les patients de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé au sujet de la contraception.

Pour bénéficier de la dispense d’avance de frais prodiguée par le tiers payant, il est impératif de présenter une carte vitale ou une attestation d’ouverture des droits à l’Assurance maladie. La carte vitale doit être mise à jour en cas de changement de situation (femme enceinte, patient en ALD…).

Seule la part des soins ou des médicaments non remboursés par l’Assurance Maladie, appelée aussi ticket modérateur, est à régler. Ainsi dans le cas où le tiers payant de l’Assurance maladie n’est pas intégral, le tiers payant de la mutuelle peut alors entrer en jeu selon les clauses prévues dans le contrat souscrit par l’assuré.

Le patient doit présenter une carte d’assurance santé complémentaire valide qui précise les garanties ouvrant le droit au tiers payant et les personnes pouvant en bénéficier. Le tiers payant s’applique automatiquement pour toutes les dépenses d’hospitalisation ou en pharmacie.

En revanche, pour certaines dépenses, comme les frais dentaires ou d’optique, il suffit de contacter son organisme de mutuelle afin d’établir une demande préalable d’application du dispositif.

Les types d’assurance santé selon votre profil 

Les Mutuelles Retraités / Seniors

L’inconvénient majeur de la mutuelle senior ou de la mutuelle pour retraité réside dans les prix des cotisations proposés. Avec les renforts de certaines garanties et l’augmentation du risque à assurer, les tarifs des mutuelles senior ont tendance à s’envoler.

L’impact de la hausse des tarifs est d’autant plus notable car les seniors à la retraite doivent souvent faire face à une baisse de leur pouvoir d’achat.

Les mutuelles spéciales pour retraités présentent des garanties fiables pour tous les remboursements de frais médicaux qui augmentent avec l’âge. Les taux de couvertures peuvent aller jusqu’à 450% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale pour les consultations et les actes hospitaliers.

Il y a trois critères primordiaux à prendre en compte pour bien choisir sa mutuelle en tant que retraité :

• la capacité à rembourser les frais médicaux fréquents tels que les visites médicales, l’hospitalisation, les médicaments, le dentaire ou encore l’optique ;
• des plafonds suffisants pour la couverture des actes préventifs ou de bien-être comme les actes de médecines douces, les cures thermales, les vaccins, le sevrage tabagique, les dépistages de maladies graves, les bilans de santé annuels, les consultations de thérapeutes etc ;
• l’absence de clauses restrictives dans le contrat de complémentaire santé telles que les limitations d’âge, les questionnaires médicaux ou encore les délais de carence.

Les Mutuelles jeunes et étudiants

Etre jeune ne signifie pas être mal remboursé pour ses dépenses de santé. La mutuelle jeune choisie doit juste être adaptée aux besoins en tout premier lieu. Pour être efficace, une mutuelle jeune doit apporter un complément de remboursement et prendre en charge les dépenses ponctuelles de santé peu ou voire même pas remboursées par les régimes obligatoires.

Pendant la période des études, un jeune bénéficie d’une couverture maladie gérée directement par la Sécurité Sociale étudiante. En sus de cette couverture, il y a la souscription à une mutuelle étudiante proposée à des tarifs très attractifs et adaptés au budget étudiant.

Ce type de mutuelle est contracté dès lors que le jeune établit une inscription auprès d’un établissement de l’enseignement supérieur.

En somme, pour prétendre avoir le droit de bénéficier d’une mutuelle pour les jeunes, il faut :

• être étudiant (à l’université, en classe préparatoire, IUT, BTS…) ;
• être âgé de moins de 28 ans, sauf cas particulier dans le cadre de longues études telles que les doctorats par exemple.

A la fin des études, les droits à l’Assurance Maladie peuvent être maintenus pour une durée maximale de un an.

Les Mutuelles fonctionnaires et militaires

Les militaires, comme tous les autres fonctionnaires de l’Etat ne sont pas concernés par l’accord national interprofessionnel de 2013, appelé « loi ANI ». La loi ANI s’applique uniquement aux entreprises appartenant au secteur privé.

Bien qu’il n’y ait aucune obligation pour les militaires de souscrire à une complémentaire santé, celle-ci reste cependant une nécessité pour pouvoir bénéficier des remboursements de dépenses de santé. Les militaires doivent obligatoirement adhérer à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS), et non pas la CPAM, qui gère le régime militaire.

Un large choix, bien plus important que la normale, en terme de complémentaires santé s’offre aux militaires. Ils peuvent s’orienter vers les mutuelles traditionnelles ou bien opter pour une compagnie spécialisée dans les profils militaires.

Dans la plupart des cas, les militaires se tournent vers une mutuelle spécialisée, la plus importante sur le marché en France est actuellement Unéo, qui prétend couvrir  90% des militaires en activité et près de 70% des militaires retraités. Unéo est le seul établissement de protection sociale complémentaire pour les militaires qui soit référencé par le ministère de la Défense. Il en existe cependant d’autres proposant des couvertures spécialisées dédiées aux militaires.

Les contrats d’assurance proposés par les mutuelles santé de type traditionnelles restent tout aussi protecteurs que les complémentaires spécialisées pour les militaires. Le choix se fait surtout au niveau des garanties spécifiques qui sont nécessaires à l’assuré ou certains types de remboursements non éligibles dans le cas de couverture santé militaire.

Dans le cas des militaires, il existe des mutuelles chez qui il y a possibilité d’effacer les délais de carence des garanties les plus  onéreuses moyennant le versement d’une « cotisation de maintien ». Ceci est applicable en cas de retour vers une mutuelle militaire après détachement de la fonction durant quelques années.

Voir nos guides complets sur les Mutuelles Militaires et les Mutuelle Fonctionnaires.

Les Mutuelles pour demandeurs d’emploi

Il est possible pour un salarié de continuer à bénéficier du contrat de santé collectif de son entreprise après la rupture de son contrat. La portabilité  de la couverture santé permet de conserver les mêmes garanties après un licenciement, sauf en cas de licenciement pour faute lourde, et ce pendant une durée maximale de 12 mois.

À l’issue de cette période, le demandeur d’emploi peut conserver la complémentaire collective mais cette fois-ci avec une hausse de la prime de base plafonnée à 50% de la cotisation initiale, hors participation de l’employeur.

Le demandeur d’emploi dispose d’un délai de 6 mois pour se décider. Si le contrat collectif couvrait le conjoint et les enfants avant la rupture du contrat de travail, dans ce cas là, la portabilité leur est étendue sous les mêmes conditions que le salarié licencié.

Un demandeur d’emploi, qu’il soit indemnisé ou pas, est en mesure de bénéficier de la CMU-C ou de l’ACS à condition d’avoir des ressources qualifiées de modestes. Tout demandeur d’emploi étant en fin de droits et percevant le RSA peut prétendre à la CMU-C sans plafond de ressources.

Les Mutuelles pour indépendants et professions libérales

Les professions libérales regroupent plusieurs activités dans lesquelles on retrouve toutes les activités indépendantes dans les secteurs commerciaux, artisanaux ou intellectuels. Ces activités sont exercées par des spécialistes. Du fait de leur rémunération variable, contrairement à un salarié, il leur faut un régime de protection sociale très spécifique et adapté à leur type d’activité.

Les professions libérales se décomposent généralement en trois principaux secteurs :

• les groupes de métiers relatifs au droit tels que les avocats ou les experts comptables par exemple ;
• les métiers du domaine des travaux techniques et de cadre de vie tels que les architectes, les ingénieurs ou encore les consultants par exemple ;
• les métiers du secteur de la santé tels que les médecins, les dentistes, les sages-femmes, ou encore les infirmières.

En tant que travailleurs non salariés, les professions libérales appartiennent au Régime Social des Indépendants ou RSI et ont le statut de Travailleurs Non Salariés (TNS). Les travailleurs non salariés désirant compléter les remboursements de frais de santé, qui ne sont pas couverts par le Sécurité Sociale, ont recourt à la mutuelle des TNS.

Cette mutuelle peut s’étendre à toute la famille de l’assuré. Ce type de mutuelles est initialement prévu pour répondre au mieux aux besoins plus spécifiques des travailleurs libéraux et couvre les frais d’hospitalisation, les analyses médicales, les produits pharmaceutiques, les consultations de généralistes et de spécialistes et les arrêts de travail.

Toutefois les professionnels libéraux peuvent avoir recours à ce que l’on appelle un contrat Madelin qui permet de bénéficier d’avantages fiscaux.

Conséquence directe de la loi ANI, la loi Madelin, entrée en vigueur le 11 Février 1994, prévoit plusieurs opportunités fiscales et vise à réduire l’écart entre les offres de mutuelles pour les salariés et celles à destination des professions libérales.

Grâce à cette loi, les travailleurs dits non-salariés ont la possibilité de soustraire le montants des cotisations, versées au titre de leur complémentaire santé, de leurs bénéfices non commerciaux (BNC) ou de leurs bénéfices industriels et commerciaux (BIC).

Il existe deux types de contrats de santé Madelin :

• les contrats de santé Madelin individuels qui assurent les travailleurs non-salariés et les membres de leur famille. Attention toutefois, lorsque les ayants-droits dépendent du régime de sécurité sociale, leur part de cotisation au contrat de couverture santé Madelin ne pourra être déduite ;
• les contrats de santé Madelin de groupe qui existent en formule individuelle ou bien en formule familiale. La formule familiale étant très avantageuses dans le cas de familles nombreuses. Dans ce cas, l’assureur fournit une attestation déductible à hauteur de la totalité des cotisations même lorsque les ayants-droits dépendent d’un autre régime d’assurance maladie.

Les Mutuelles pour familles

Une famille avec des enfants en bas âge ou des adolescents nécessite des garanties d’assurance adaptées. Outre les frais associés aux consultations fréquentes chez le pédiatre, le médecin traitant, les éventuels frais d’appareils dentaires ou d’optique, s’ajoutent les besoins médicaux des parents.

Afin de couvrir l’ensemble des prestations, les mutuelles proposent des contrats adaptés aux familles à des prix attractifs avec souvent la couverture du troisième enfant gratuitement. Comme toute mutuelle classique, une couverture santé famille se choisit selon les niveaux de garanties adéquats. Certaines mutuelles peuvent offrir des prestations particulières telles que :

• des séances de soutien scolaire lorsque l’enfant est malade pour une période donnée ;
• la garde d’enfants ;
• des services de livraison à domicile de médicaments.

Il peut y avoir des cas  pour lesquels l’adhésion à une mutuelle famille s’avère moins avantageuse que l’adhésion à une mutuelle individuelle. C’est pourquoi il est important d’étudier les besoins individuels de chaque adhérent au contrat.

• Lorsque les besoins sont identiques ou quasiment similaires, il est préférable alors d’opter pour un contrat santé unique ;
• Pour le cas de besoins différents voire même opposés, il peut s’avérer plus avantageux de souscrire à des contrats séparés qui seront plus adaptés aux besoins individuels.

Les Mutuelles pour auto entrepreneur

En prenant le statut d’auto-entrepreneur, le travailleur indépendant jusque là n’était plus affilié au régime de l’Assurance Maladie mais au Régime Social des Indépendants (RSI). Depuis le 1er Janvier 2018, la protection sociale des travailleurs indépendants, auparavant géré par le RSI, est confiée directement au régime général de la Sécurité Sociale, au même titre que l’ensemble de Travailleurs Non Salariés (TNS).

La transition devrait durer deux avant que la gestion de la Sécurité Sociale des travailleurs indépendants ne soit complètement intégrée au sein du régime général. En 2020, tous les travailleurs indépendants auront comme interlocuteur unique la CPAM pour leur assurance maladie.

Pour ce qui est de la complémentaire santé, les auto-entrepreneurs restent libres de choisir leur mutuelle. Toutefois, ils peuvent désormais souscrire les contrats Madelin destinés aux seuls Travailleurs Non Salariés mais sous certaines conditions.

Cependant, il n’est pas possible pour eux de bénéficier du dispositif fiscal de déductions des cotisations de mutuelle au titre de la loi Madelin car ils restent rattachés au régime forfaitaire du micro social.

Il faut savoir qu’il est possible pour les auto-entrepreneurs dont les revenus sont faibles, de bénéficier de certaines aides publiques pour leur assurer un minimum de couverture santé. Ils peuvent accéder à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire ou CMU-C et des aides à l’acquisition d’une complémentaire de santé ou ACS.

Pas satisfait de votre mutuelle actuelle, comment en résilier, comment en changer ? 

Que ce soit pour des tarifs plus avantageux, de meilleures garanties, des remboursements plus rapides, des besoins différentes … les raisons de changements peuvent être multiples.

Cependant avant toute nouvelle souscription, il est primordial de résilier le contrat d’assurance existant en bonne et due forme à la date d’anniversaire ou hors échéance dans le cadre de situations particulières. En effet, divers motifs particuliers de résiliation de contrat peuvent être invoqués parmi lesquels figurent:

• la résiliation d’une assurance complémentaire santé à son arrivée à échéance : le code de l’assurance a réglementé la résiliation en appliquant un préavis de 60 jours pour pouvoir partir à l’échéance du contrat ;
• la résiliation pour changement de situation : ces types de motifs, tels que le mariage, le divorce, le changement de résidence ou encore le changement de régime social, prévus par le code de l’assurance, peuvent être invoqués pour pouvoir résilier un contrat hors échéance  ;
• la résiliation du contrat de mutuelle pour une adhésion obligatoire : dans le cadre d’une complémentaire santé imposée au titre de l’article 83 du Code général des Impôts, l’ancien contrat peut être résilié hors échéance avec tout de même un préavis de un mois ;
• la résiliation pour une augmentation tarifaire injustifiée : ce motif, antérieur à la création de la loi Chatel, permet de résilier un contrat d’assurance santé dès lors qu’une augmentation tarifaire est envisagée par l’organisme de mutuelle et moyennant le respect d’un préavis d‘un mois ;
• la résiliation du contrat dans le cadre de la loi Chatel : cette loi est apparu en Août 2005 dans le cadre de la loi de « modernisation du commerce » et visant à faciliter les résiliations de contrats liant le consommateur aux divers organismes fournisseurs de services ;
• la résiliation après un sinistre : si un assureur résilie un contrat d’assurance pour sinistre alors l’assuré est en droit de résilier tous les autres contrats détenus auprès du même assureur.

Une fois le souhait de résiliation acté, afin de rompre le contrat d’assurance santé en bonne et due forme, il faut respecter un certains nombres de démarches. En effet, quelque soit le motif de résiliation, l’assuré doit tout d’abord contacter sa compagnie d’assurance santé par lettre recommandée au moins 2 mois avant la date d’échéance afin de l’avertir de son désir de résiliation.

Dans ce cas, l’envoi d’un courrier avec accusé de réception n’est pas une obligation mais permet de prouver la bonne réception du courrier en cas de contestation. Dans ce courrier, devront figurer les noms et coordonnées de l’assuré, ceux de la mutuelle en question, le numéro du contrat et sa date d’échéance et en objet « Résiliation de mutuelle ».

L’assuré pourra ainsi résilier sa complémentaire santé sans pénalité ni explication. Il suffit de se reporter au chapitre « Résiliation » du contrat d’assurance afin de retrouver les modalités particulières de résiliation du contrat.

Voir notre guide complet sur le sujet : Résiliation d’assurance : comment ça marche ?

Quel rôle pour les comparateurs d’assurance en ligne ? Peut-on s’y fier ?

Depuis l’entrée en vigueur des lois Châtel et Hamon, autorisant la résiliation des contrats annuels, le secteur des assurance est de plus en plus concurrentiel et les offres se multiplient pour séduire une nouvelle clientèle.

Les comparateurs d’assurances sont des outils mis à disposition gratuitement sur internet afin de simuler les différentes offres disponibles sur le marché et de mieux orienter les clients dans leur prise de décision.

Avant toute souscription, une étude de marché est nécessaire et se fait en remplissant divers questionnaires auprès de toutes les compagnies d’assurance envisagées afin d’obtenir un devis. C’est là que les comparateurs interviennent pour faire gagner un temps précieux.

Ils disposent d’une sélection au préalable des meilleurs contrats du marché parmi l ‘ensemble des compagnies référencées dans leur base de données. Le client n’aura alors qu’à remplir un unique questionnaire pour obtenir les meilleures propositions adaptées à ses besoins au meilleur prix.

Les comparateurs d’assurance en ligne sont soumis à une réglementation particulière, issue du décret du 22 avril 2016 et ayant évolué avec le décret du 29 septembre 2017 relatif aux obligations d’information des opérateurs de plateformes numériques.

Avec cette réglementation, les sites comparateurs doivent délivrer au consommateur une information loyale, claire et transparente concernant :

• les conditions générales d’utilisation du service proposé et les modalités de référencement, de classement et de déréférencement ;
• l’existence d’une relation contractuelle, d’un lien capitalistique ou d’une rémunération à son profit, dès lors qu’ils ont une quelconque influence ;
• une rubrique spécifique dédiée au fonctionnement du site ;
• des informations sur chaque page de résultat ;
• des informations sur chaque page de produit ou service comparés.

Les critères à prendre en compte pour choisir votre comparateur d’assurance

Pour choisir un bon site comparateur d’assurance, il n’y a pas de mystère il est primordial de tenir compte d’un certains critères pour garantir l’offre la mieux adaptées à ses besoins. Ci-dessous quelques points à vérifier pour s’assurer de la bonne qualité du service proposé :

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